Actief Met Epilepsie -
Gratis/betalend lid worden
 
Gelieve het formulier hieronder invullen om toegevoegd te worden aan onze ledenlijst. Geef in de reactie-box even aan of je betalend of gratis lid wil worden. Hieronder de uitleg hiervan.
 
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Gratis lid: Je krijgt een nieuwsbrief met uitnodigingen voor onze activiteiten.
 
Betalend lid: hetzelfde als gratis lid, maar dan met kortingen op de activiteiten, zoals eten, drinken en korting op entree.
 
De kosten hiervan zijn €20,- euro per jaar en moeten overgemaakt worden op
Naam   : Actief met epilepsie
rek.nr. : 54.82.95.174
o.v.v.   : lidmaatschap [eigen naam] 
-------------------------------------------------------------------------------------------------
 
Daarbij is het handig om bij de reactie in te vullen wat voor epilepsie je hebt en wat voor medicatie je slikt.
 
Alvast bedankt voor de inschrijving, AME
Voornaam:
Achternaam:
Email:
Telefoon:
Adres 1:
Plaats:
Provincie:
Postcode:
Reacties: